Νευροουρολογία και ασθένειες που αντιμετωπίζει

Ο ρόλος της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού είναι να αποθηκεύει τα ούρα με τρόπο που δεν προκαλεί βλάβη των νεφρών και να τα αποβάλει όταν είναι κοινωνικά αποδεκτό και σύμφωνα με την επιθυμία του ατόμου.

Όλα τα παραπάνω ρυθμίζονται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα το οποίο γενικά λειτουργεί στο σώμα ανεξάρτητα από τον βουλητικό έλεγχο, με μόνη εξαίρεση την κένωση της ουροδόχου κύστεως. Η νευροουρολογία είναι η υποειδικότητα της ουρολογίας που διαχειρίζεται νόσους του ουροποιητικού που προκαλούνται από δυσλειτουργία του παραπάνω συστήματος.

Για την καλύτερη κατανόηση των νόσων τις χωρίζουμε σε δύο κυρίως κατηγορίες:

1. διαταραχές αισθητικότητας
2. διαταραχές στην λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού

Στις διαταραχές αισθητικότητας ανήκουν τα επώδυνα σύνδρομα όπως η διάμεση κυστίτιδα, το ουρηθρικό σύνδρομο, η χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα και άλλες πιο σπάνιες καταστάσεις. Στις διαταραχές λειτουργικότητας διακρίνουμε δυο καταστάσεις, την άτονη κύστη και την υπερδραστήρια ή νευρογενή κύστη. Για την ομαλή λειτουργία του ουροποιητικού θα πρέπει κατά την φάση της πλήρωσης, η κύστη να μην συσπάται και να μην αντιστέκεται στην διάτασή της, να έχει δηλαδή καλή ευενδοτότητα (compliance).

Ταυτόχρονα θα πρέπει οι μύες που αποτελούν τους σφιγκτήρες να διατηρούν ικανό τόνο ώστε να συνγκρατούν τα ούρα. Κατά τη κένωση θα πρέπει ο εξωστήρας μυς της κύστεως να συσπασθεί με ταυτόχρονη χάλαση των σφιγκτήρων και του πυελικού εδάφους. Η άτονη κύστη αναφέρεται στην κατάσταση στην οποία η κύστη δεν συσπάται με συνέπεια ο ασθενής να μην ουρεί. Προκαλείται δηλαδή επίσχεση των ούρων.

Στην αντίθετη κατάσταση η κύστη συσπάται κατά την φάση της πλήρωσης με δύο κυρίως αποτελέσματα. Πρώτο την ακράτεια των ούρων και δεύτερο την αύξηση των πιέσεων ενδοκυστικά η οποία εάν ξεπεράσει ένα επίπεδο προκαλεί βλάβη των νεφρών και νεφρική ανεπάρκεια. Στις περιπτώσεις που η κατάσταση αυτή προκαλείται από γνωστή βλάβη του νευρικού συστήματος καλείται νευρογενής κύστη ενώ εάν δεν αναγνωρίζεται αιτία ονομάζεται υπερδραστήρια κύστη. Όταν δεν συνεργάζονται οι μύες κατά την ούρηση, δηλαδή δεν χαλαρώνουν οι σφιγκτήρες, όταν συσπάται ο εξωστήρας μυς της κύστης, η κατάσταση αναφέρεται ως δυσενεργική ούρηση.

Οι θεραπευτικοί στόχοι σε όλες τις παραπάνω καταστάσεις ιεραρχούνται. Για τον ουρολόγο συνήθως πρωτεύει η προστασία της λειτουργίας των νεφρών, από την οποία εξαρτάται η υγεία και η ζωή των ασθενών. Εξίσου σημαντικός αλλά δεύτερος ιεραρχικά στόχος είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η θεραπεία ή διαχείριση της νόσου έτσι ώστε να είναι “κοινωνικά αποδεκτή”. Σε πολύ γενικές γραμμές οι θεραπευτικές επιλογές μας μπορούν να συνοπτιστούν στα εξής: Ο ακρογωνιαίος λίθος της άτονης κύστης είναι οι διαλείποντες αυτοκαθετηριασμοί. Η διαδικασία δηλαδή κατά την οποία ο ασθενής κενώνει την κύστη του με την βοήθεια ενός καθετήρα. Η ακράτεια ούρων λόγω υπερδραστήριας ή νευρογενούς κύστης αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά με φάρμακα που ανήκουν στην μεγάλη οικογένεια των αντιχολινεγικών.

Τα φάρμακα αυτά καταστέλλουν και σταθεροποιούν την λειτουργία της κύστης. Δεν αποτελούν θεραπεία με την έννοια ότι δεν απαλάσουν τον άρρωστο από την νόσο. Η λήψη τους είναι συστηματική και για όσο διάστημα υπάρχει η νόσος. Στην περίπτωση που η υπερδραστήρια κύστη δεν ελέγχεται φαρμακευτικά και οι πιέσεις ενδοκυστικά ξεπερνούν τα όρια ασφαλείας τότε απειλείται η νεφρική λειτουργία και θα πρέπει ο άρρωστος να υποβληθεί σε κυστεοπλαστική. Η επέμβαση, έχει σαν στόχο να μειώσει τις πιέσεις πλήρωσης της κύστης.

Αυτό επιτυγχάνεται με την μεγέθυνση της κύστης με τμήμα απομονωμένου εντέρου με αποτέλεσμα την αύξηση της χωρητικότητας της κύστης και την αποδιοργάνωση των συσπάσεων του εξωστήρα μυ. Στην ενδιάμεση κατηγορία των ασθενών που η νόσος τους δεν ελέγχεται φαρμακευτικά αλλά ταυτόχρονα δεν χρειάζονται επέμβαση έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες προσεγγίσεις. Σήμερα οι διαθέσιμες επιλογές συνοψίζονται στην ενδοκυστική έγχυση αλαντοικής τοξίνης (Botox) ή την εμφύτευση μόνιμου νευροδιεγέρτη.

Νευροουρολογία, ειδικές εξετάσεις

Η εξέταση για τον προσδιορισμό της βλάβης στην λειτουργία του ουροποιητικού είναι ο ουροδυναμικός έλεγχος. Κατά την διάρκεια της εξέτασης προσπαθούμε να αναπαράγουμε τα συμπτώματα του αρρώστου λαμβάνοντας ταυτόχρονα μετρήσεις. Η ουροδυναμική μελέτη που εξετάζει την φάση πλήρωση της κύστης ονομάζεται κυστεομανομετρία και μας δίνει πληροφορίες για την αισθητικότητα της κύστης, την ευενδοτότητα και την ύπαρξη νευρογενεούς ή υπερδραστήριας κύστης.

Η φάση της ούρησης εξετάζεται με την μελέτη πίεσης -ροής. Η εξέταση αυτή μας δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη απόφραξης στην ροή των ούρων. Σε συνδυασμό με ταυτόχρονη ηλεκτρομυογραφία ξεχωρίζει την ανατομική απόφραξη από την λειτουργική που οφείλεται σε δυσενέργεια του σφιγκτήρα. Η λειτουργία του σφιγκτήρα ελέγχεται με την προφιλομετρία της ουρήθρας. Όταν τα παραπάνω συνδυάζονται με ταυτόχρονη ακτινολογική απεικόνιση η εξέταση ονομάζεται βιντεοουροδυναμική μελέτη. Οι ασθενείς που θα πρέπει να υποβληθούν σε ουροδυναμικό έλεγχο είναι οι:

• γυναίκες με ακράτεια ούρων που δεν ελέγχεται φαρμακευτικά
• παιδιά με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ή υδρονέφρωση
• παιδιά με ημερήσια ενούρηση ή ενούρηση που υποχώρησε και ξαναεμφανίστηκε
• ασθενείς με κακώσεις νωτιαίου μυελού, σκλήρυνση κατά πλάκας, διαβήτη

Περιστατικά που αντιμετωπίζονται από την Νευροουρολογία :

• Κακώσεις του νωτιαίου μυελού

Η ουροδυναμική διάγνωση και ο προσανατολισμός προς την σωστή θεραπεία είναι το κλειδί για την βελτιωμένη επιβίωση ασθενών με κάκωση του νωτιαίου μυελού. Η κλινική πορεία της πάθησης αρχίζει με την νωτιαία καταπληξία (χαλαρή παράλυση της ουροδόχου, με έλλειψη αντανακλαστικών και έχει ως κλινική έκφραση την επίσχεση των ούρων). Τα αντανακλαστικά επανέρχονται, εφόσον η κάκωση είναι ψηλά.

Εάν η κάκωση είναι στην ιερή περιοχή παραμένει η έλλειψη αντανακλάσεων. Σε θωρακική βλάβη συνήθως έχουμε υπεραντανακλαστικότητα του εξωστήρα και δυσενέργεια εξωστήρα σφιγκτήρων . Σε ιερή βλάβη έχουμε συνήθως μη συσπώμενο εξωστήρα. Τα προβλήματα ανακύπτουν όταν εμπλέκεται και υποκυστικό κώλυμα τύπου προστατικής απόφραξης. Η ταυτόχρονη μελέτη με video και οι εξειδικευμένες νευροουρολογικές μελέτες έχουν την θέση τους στην επίλυση των δύσκολων διαγνωστικών περιπτώσεων.

• Αποτέλεσμα της θεραπείας στις ουροδυναμικές Παραμέτρους

Επειδή οι ασθενείς με κάκωση του Ν.Μ. στερούνται φυσιολογικής αίσθησης, και δεν βιώνουν τα συνήθη συμπτώματα της ούρησης η ουροδυναμική μελέτη είναι η μόνη αποτελεσματική μέθοδος προσδιορισμού της επιτυχίας ή αποτυχίας της θεραπείας που υφίστανται.

• Εγκεφαλικά επεισόδια

Τα εγκεφαλικά επεισόδια πλήττουν 83 -160 άτομα στα 100.000 ετησίως, και αποτελούν την τρίτη αιτία αναπηρίας στον Δυτικό κόσμο. Πολλοί από τους πληγέντες υποφέρουν από συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό, και παρουσιάζουν ευρήματα. Η υπεραντανακλαστικότητα του εξωστήρα είναι το κύριο εύρημα. Συνήθως δεν ανευρίσκεται δυσενέργεια εξωστήρος – σφιγκτήρων. Οι ασθενείς συνήθως αισθάνονται τις συσπάσεις του εξωστήρα αλλά δεν μπορούν να αναστείλουν την ούρηση.

• Νόσος του parkinson

Είναι η συνηθέστερη νευρολογική νόσος που προκαλεί δυσχέρεια στην ούρηση. Η ουροδυναμική σφραγίδα είναι η υπεραντανακλαστικότητα του εξωστήρα. Ένα άλλο εύρημα είναι η καθυστέρηση χαλάρωσης του έξω σφικτήρα, η χαρακτηριστική βραδυκινησία των Παρκινσονικών η οποία χαρακτηρίζεται ως ψευδοδυσενέργεια. Ο κίνδυνος ακράτειας σε Παρκινσονικούς ασθενείς με υπερτροφία προστάτη που θα υποστούν προστατεκτομή, ανέρχεται περίπου στο 20%. Είναι δύσκολο να προβλέψουμε ποιοι ασθενείς θα εμφανίσουν ακράτεια. Ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας είναι ο καλός βουλητικός έλεγχος των σφιγκτήρων.

• Σκλήρυνση κατά πλάκας

Η σκλήρυνση κατά πλάκας προκαλείται από τυπικές φλεγμονώδεις και απομυελυνωτικές βλάβες του νευρικού συστήματος. Η συχνότητα της ανέρχεται σε 10 νέες περιπτώσεις τον χρόνο σε 100.000 κατοίκους. Είναι συνηθέστερη νόσος σε γυναίκες 30-50 ετών παρά σε άνδρες, και στο 60% των ασθενών χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις. Σε περισσότερους από 50% των ασθενών με υπεραντανακλαστικότητα, διαπιστώνεται και δυσενέργεια εξωστήρα σφιγκτήρων.

Η έγκαιρη διάγνωση παθολογικών ουροδυναμικών παραμέτρων βοηθάει στην διάγνωση και κυρίως στην πρόληψη των ουρολογικών επιπλοκών. Το κυριότερο χαρακτηριστικό των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας είναι ότι οι χαρακτήρες της βλάβης αλλάζουν και είναι απαραίτητη η συστηματική παρακολούθηση.

• Διαβητική ουροδόχος κύστη

Μία από τις βασικές βλάβες του σακχαρώδη διαβήτη είναι η διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια που προσβάλει και το κατώτερο ουροποιητικό. Το πρώτο σύμπτωμα συνήθως είναι η απώλεια της αισθητικότητας της κύστης, με αποτέλεσμα ο ασθενής να ουρεί μία ή δύο φορές την ημέρα μόνον. Τα ουροδυναμικά ευρήματα περιλαμβάνουν μεγάλες ποσότητας υπολειπόμενου ούρων, ελαττωμένη αισθητικότητα και μειωμένη σύσπαση της ουροδόχου κύστεως. Εδώ έχουν θέση και τα προκλητά δυναμικά και άλλες νευροουρολογικές ηλεκτρομυογραφικές εξετάσεις για την διαπίστωση της ακριβούς έκτασης της βλάβης.

• Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου

Η συχνότητα των διαταραχών ούρησης σαν αποτέλεσμα κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι περίπου στο 20% των περιπτώσεων κήλης. Η οξεία συμπίεση των ιερών ριζών μπορεί να προκαλέσει άτονο εξωστήρα και σπανιότερα σφικτηριακή βλάβη.

• Επεμβάσεις στην πύελο

Η κοιλιοπερινεική εκτομή του ορθού προκαλεί εξωστηριακή και σφιγκτηριακή βλάβη σε ποσοστό ασθενών που κυμαίνεται από 20 έως και 70%. Τα αντίστοιχα ποσοστά για την ριζική υστερεκτομή κυμαίνονται από 20 έως 80%. Βέβαια πολλοί από αυτούς έχουν προυπάρχουσες βλάβες. Σε ποσοστό πάνω από 80% η δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού μετά από μείζονα επέμβαση στην πύελο αποκαθίσταται μετά από 6 μήνες.