Ευθειασμός Πέους

Μολονότι η κάμψη του πέους μπορεί να υποχωρήσει αυτόματα σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών, στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών η κάμψη εμφανίζει επιδείνωση και ο άνδρας αδυνατεί να έρθει σε επαφή είτε λόγω της μεγάλης γωνίωσης του πέους, είτε λόγω της εμφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας.

Επιλογή χειρουργικής τεχνικής

Όλοι οι ασθενείς που επιλέγονται για χειρουργική αποκατάσταση της κάμψης πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο των αγγείων του πέους, ώστε ο ανδρολόγος της ουρολογικής κλινικής U4U στην Θεσσαλονίκη να αξιολογήσει αντικειμενικά τη στυτική λειτουργία και να προβλέψει σε ποιους υπάρχει πιθανότητα μετεγχειρητικής επιδείνωσής της.

Σε σημαντικό βαθμό η επιλογή της εξω γεννητικών οργάνων χειρουργικής τεχνικής για τη διόρθωση της κάμψης βασίζεται στην προεγχειρητική στυτική λειτουργία του ασθενή. Η αξιολόγηση της αιμάτωσης του πέους γίνεται συνήθως με έγχρωμο υπερηχογράφημα (triplex) πέους και σπανιότερα με σηραγγομετρία/σηραγγογραφία (DICC).

Βασικά Κριτήρια

Τα βασικά κριτήρια για την επιλογή της χειρουργικής τεχνικής είναι:

• προεγχειρητική στυτική λειτουργία
• προεγχειρητικό μήκος πέους
• μέγεθος και πολυπλοκότητα της κάμψης
• επιθυμίες και επιδιώξεις του ασθενή και της συντρόφου του.

Οι χειρουργικές τεχνικές αδρά διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες:

Ευθειασμός Πέους με πτύχωση (Plication)

Οι χειρουργικές επεμβάσεις αυτής της κατηγορίας έχουν στόχο να βραχύνουν τη μακρά πλευρά του πέους αντίπλευρα προς τη μέγιστη κάμψη (making the long side shorter).

Πλεονεκτήματα

Το μεγάλο πλεονέκτημα των επεμβάσεων πτύχωσης είναι η απλότητα της χειρουργικής τεχνικής, η διατήρηση της προεγχειρητικής στυτικής λειτουργίας και τα υψηλά ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών.

Ένα ακόμα σημαντικό πλεονέκτημα είναι η απώλεια μήκους του πέους, που διεθνώς αναφέρεται σε ποσοστό 46-100% των ασθενών. Επίσης ως μειονέκτημα θεωρείται η υπολειμματική κάμψη (πολλές φορές επιθυμητή ώστε να μη χαθεί πολύ μήκος) και η αδυναμία διόρθωσης άλλων συνοδών παραμορφώσεων του πέους, όπως η λέπτυνση του κορμού και η κλεψύδρα.

Συνεπώς ο ιδανικός υποψήφιος για ένα χειρουργείο πτύχωσης είναι ένας ασθενής με μεγάλο πέος και απλή κάμψη χωρίς συνοδό παραμόρφωση πέους όπως λέπτυνση ή κλεψύδρα.

Επέμβαση

Από τεχνικής πλευράς, η επέμβαση ξεκινά με κυκλοτερή τομή ακριβώς κάτω από τη βάλανο (τομή περιτομής). Ο χειρουργός στη συνέχεια απογυμνώνει το πέος κατεβάζοντας το δέρμα μέχρι κάτω (de-gloving).

Παρασκευάζονται προσεκτικά με λεπτά εργαλεία και διατηρούνται τα λεπτά αιμοφόρα αγγεία και νεύρα που είναι ακριβώς επάνω από το λευκό χιτώνα του πέους. Ακολουθεί τεχνητή στύση με έγχυση φυσιολογικού ορού στα σηραγγώδη σώματα και ίσχαιμη περίδεση (tourniquet) στη βάση του πέους.

Αναγνωρίζεται η περιοχή της μέγιστης κάμψης. Στη συνέχεια με λαβίδες ή προσωρινές πτυχωτικές ραφές γίνεται ένας αρχικός ευθειασμός. Προκαλείται εκ νέου στύση και ελέγχεται το αποτέλεσμα.

Εφόσον το αποτέλεσμα είναι ικανοποιητικό, η πτύχωση οριστικοποιείται με εκτομή ενός μικρού ελλειψοειδούς τμήματος λευκού χιτώνα και συρραφή σε 2 στρώματα με απορροφήσιμες ραφές. Ακολουθεί επιμελής αιμόσταση με διπολική διαθερμία και σύγκλειση του δέρματος.

Όταν υπάρχει κάμψη προς τα κάτω (κοιλιακή), η πτύχωση γίνεται στην άνω επιφάνεια του πέους (ραχιαία).

Μετά την αρχική τομή περιτομής, το πέος απογυμνώνεται και αποκαλύπτεται το αγγειονευρώδες δεμάτιο, που εμπεριέχει τα αγγεία και τα νεύρα που οδεύουν προς τη βάλανο (κεφαλή). Οι πολύ σημαντικές αυτές ανατομικές δομές παρασκευάζονται πολύ προσεκτικά και απελευθερώνονται από το λευκό χιτώνα του πέους.

Αυτός ο χειρισμός είναι τεχνικά δύσκολος και για το λόγο αυτό απαιτείται εμπειρία και εξειδίκευση για τέτοιου είδους επεμβάσεις. Αφού γίνουν δοκιμαστικές πτυχώσεις με λαβίδες ή προσωρινές ραφές και ελεγχθεί η ευθύτητα του πέους με τεχνητή στύση, ακολουθεί η εκτομή μικρών ελλειψοειδών τμημάτων λευκού χιτώνα όπως φαίνεται στο σχήμα.

Ο αριθμός και η θέση των τομών αυτών επιλέγεται από το χειρουργό ώστε να επιτευχθεί απόλυτος Ευθειασμός Πέους. Τα ελλείμματα συγκλείονται σε 2 στρώματα με απορροφήσιμες ραφές. Το αγγειονευρώδες δεμάτιο επανατοποθετείται στη θέση του και το δέρμα του πέους συρράπτεται.

Ευθειασμός Πέους με μόσχευμα (Grafting)

Αντί της πτύχωσης, ο ευθειασμός πέους μπορεί να επιτευχθεί με επιμήκυνση της βραχείας πλευράς του πέους (making the short side longer). Η διόρθωση επιτυγχάνεται είτε μέσω πλήρους ή μερικής αφαίρεσης της πλάκας, είτε μέσω διατομής (ανοίγματος) αυτής και τοποθέτησης εμβαλώματος (μόσχευμα) στο κενό που δημιουργείται.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα

Τα εμβαλώματα που έχουν μέχρι σήμερα χρησιμοποιηθεί είναι μοσχεύματα (grafts) διαφόρων τύπων, όπως π.χ. υποδερμίδα, πτωματική πλατεία περιτονία (fascia lata), περικάρδιο, σαφηνής φλέβα και εντερικός βλεννογόνος. Το μεγάλο πλεονέκτημα των μοσχευμάτων είναι ότι αποφεύγεται η απώλεια μήκους του πέους.

Το μειονέκτημα είναι η μετεγχειρητική εμφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας και η παρατεταμένη απώλεια αισθητικότητας του πέους περίπου στο 10% των ασθενών.

Πολύ καλοί υποψήφιοι για την επέμβαση με μόσχευμα είναι άνδρες με μικρότερο μήκος πέους και οποιοδήποτε βαθμό κάμψης ή πολύπλοκης παραμόρφωσης (λέπτυνση, κλεψύδρα) του πέους, που έχουν φυσιολογική στυτική λειτουργία προεχγειρητικά.

Επέμβαση

Από τεχνικής άποψης, στην περίπτωση που η πλάκα εντοπίζεται στην άνω (ραχιαία) επιφάνεια, αρχικά γίνεται τομή περιτομής και στη συνέχεια απογυμνώνεται προσεκτικά το πέος. Η επιπολής ραχιαία φλέβα του πέους μπορεί να απολινωθεί και διαταμεί χωρίς πρόβλημα, εφόσον κριθεί απαραίτητο, ώστε να διευκολυνθεί η προσπέλαση.

Το αγγειονευρώδες δεμάτιο του πέους, που παρέχει αγγείωση και νεύρωση στη βάλανο, παρασκευάζεται με λεπτούς χειρισμούς και απωθείται, ώστε να υπάρξει ευχερής πρόσβαση στον λευκό χιτώνα και την πλάκα. Οι χειρισμοί διευκολύνονται πολύ όταν χρησιμοποιείται οπτική μεγέθυνση.

Ακολούθως στην επιφάνεια της πλάκας γίνεται μια τομή δίκην τροποποιημένου «Η». Καθώς η πλάκα σταδιακά ελευθερώνεται δημιουργείται ένα έλλειμμα σε σχήμα ορθογώνιου παραλληλόγραμμου. Το έλλειμμα αυτό καλύπτεται από ένα εμβάλωμα από το υλικό του μοσχεύματος, όπως δείχνει το σχήμα.

Μετά τη συρραφή του μοσχεύματος επιβεβαιώνεται ο Ευθειασμός Πέους με τεχνητή στύση. Το αγγειονευρώδες δεμάτιο επανατοποθετείται στην ανατομική του θέση και το δέρμα συρράπτεται.

Πότε ενδείκνυται

Όταν πριν την επέμβαση αναφέρεται στυτική δυσλειτουργία ο κίνδυνος επιδείνωσης της στυτικής λειτουργίας μετά την επέμβαση είναι αυξημένος. Για το λόγο αυτό συνιστάται πριν το χειρουργείο ο έλεγχος της στυτικής λειτουργίας με έγχρωμο υπερηχογράφημα (triplex) πέους.

Οι ασθενείς με επηρεασμένη στυτική δυσλειτουργία ενθαρρύνονται να επιλέξουν την επέμβαση πτύχωσης ακόμη κι αν αυτό συνεπαχθεί μια μεγαλύτερη μείωση στο μήκος του πέους συγκριτικά με την τοποθέτηση μοσχεύματος.

Η προσέγγιση των ασθενών με νόσο του Peyronie που θα υποβληθούν σε χειρουργική αποκατάσταση οφείλει να είναι πάντοτε εξατομικευμένη.

Ευθειασμός Πέους, τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης

Η εμφύτευση στο πέος πεϊκής πρόθεσης επιτρέπει την άμεση διόρθωση της κάμψης και της επίτευξη άκαμπτης στύσης. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης και ενώ η πρόθεση έχει ήδη τοποθετηθεί ο χειρουργός διενεργεί ειδικούς χειρισμούς (modelling) ώστε να επιτευχθεί πλήρης ευθειασμός του πέους.

Πότε ενδείκνυται

Η ικανοποίηση των ασθενών από την επέμβαση είναι πολύ υψηλή, ωστόσο υπάρχει ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως μόλυνση, μηχανική δυσλειτουργία, ανάγκη επανεπέμβασης. Οι ιδανικοί υποψήφιοι για πεϊκή πρόθεση είναι άνδρες με σοβαρή στυτική δυσλειτουργία και κάμψη πέους.

Ωστόσο, πριν από τη λήψη απόφασης για την τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης, η θεραπευτική αντιμετώπιση οφείλει να ξεκινά με τη χορήγηση φαρμάκων από το στόμα ή ενδοσηραγγωδών ενέσεων για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας.

Ασθενείς που ανταποκρίνονται καλά μπορούν εναλλακτικά να υποβληθούν σε επέμβαση πτύχωσης σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή για τη στυτική δυσλειτουργία.