Ριζική Νεφρεκτομή

Στην επέμβαση αυτή αφαιρείται ο νεφρός μαζί με το περινεφρικό λίπος και τους λεμφαδένες της περιοχής. Για να προληφθούν αιματογενείς μεταστάσεις κατά την επέμβαση, πριν γίνει οποιοσδήποτε χειρισμός στον νεφρό, απολινώνεται η νεφρική αρτηρία. Αυτό θέτει περιορισμούς στον τρόπο χειρουργικής προσπέλασης.

Για την ανοιχτή προσπέλαση στη βόρεια Ελλάδα συνήθως χρησιμοποιείται η οσφυική τομή. Πρόκειται για τομή που εκτείνεται στην μέση και από την μεσότητα της 12ης πλευράς προς τον ομφαλό μέχρι την κάθετο που περνά από την θηλή του μαστού. Η τομή αυτή δεν επιτρέπει την πρώιμη απολίνωση της νεφρικής αρτηρίας, χρειάζεται μεγάλο διάστημα αποθεραπείας, λόγω της απονεύρωσης των μυών της περιοχής, διαταράσσει την συμμετρία του σώματος (το σημείο της τομής φουσκώνει εκεί που φυσιολογικά είναι το στένεμα της μέσης) και σαν επιπλοκή έχει την δημιουργία μετεγχειρητικής κήλης η οποία αντιμετωπίζεται σχετικά δύσκολα.

Για τους παραπάνω λόγους προτιμούμε την υποπλεύριο τομή (Koher), η οποία προτείνεται άλλωστε και από τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές και η οποία αφορά τομή κάτω από το στέρνο, στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, αντίστοιχη με την κλασική τομή για την επέμβαση χολοκυστεκτομής.

Η πλειοψηφία των νεφρικών όγκων παραμένει ασυμπτωματική μέχρι να αναπτυχθεί προχωρημένη νόσος. Τα σημεία και τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως καθυστερημένα και δεν είναι ειδικά. Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων (οσφυϊκός πόνος, αιματουρία και ψηλαφητή κοιλιακή μάζα) σήμερα εμφανίζεται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών.

Πριν την ευρεία διάδοση και χρήση των υπερήχων, της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας οι περισσότεροι καρκίνοι ήταν προχωρημένου σταδίου. Επίσης, το αδενοκαρκίνωμα του νεφρού είναι ανθεκτικό στην ακτινοβολία και την χημειοθεραπεία. Για τους παραπάνω λόγους η ριζική νεφρεκτομή είχε επικρατήσει στο παρελθόν ως η καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Σήμερα τα πράγματα έχουν αλλάξει στην Ριζική Νεφρεκτομή

Το 70% των όγκων διαγιγνώσκονται τυχαία και είναι στην πλειοψηφία τους μικροί σε μέγεθος. Το μέγεθος του όγκου είναι από τους κυριότερους προγνωστικούς παράγοντες για την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι είναι τεχνικά εφικτό και ογκολογικά ασφαλές να αφαιρέσουμε μόνο το τμήμα του νεφρού που περιέχει τον όγκο. Η επέμβαση ονομάζεται μερική νεφρεκτομή. Η επέμβαση αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή προσπέλαση, λαπαροσκοπικά ή υποβοηθούμενη με το ρομποτ. Είναι επέμβαση μεγαλύτερης βαρύτητας από την ριζική νεφρεκτομή και έχει συχνότερες και σοβαρότερες επιπλοκές.

Μέχρι πολύ πρόσφατα πιστεύαμε ότι μπορούμε να αφαιρέσουμε ένα νεφρό και εφόσον ο άλλος είναι υγιής να μην υπάρχει πρόβλημα στον ασθενή. Την γνώση αυτή την αποκτήσαμε από τους δότες νεφρού για μεταμόσχευση, τους οποίους παρακολουθήσαμε για πολλά χρόνια και είδαμε ότι η νεφρική τους λειτουργία παραμένει φυσιολογική.
Πολύ πρόσφατα, είδαμε σε σύγχρονες μελέτες το ποσοστό νεφρικής ανεπάρκειας μετά από ριζική νεφρεκτομή να φθάνει το 12%. Άρα η υπόθεση, σύμφωνα με την οποία οι δότες για μεταμόσχευση και όσοι έχουν καρκίνο του νεφρού θα συμπεριφερθούν το ίδιο στο μέλλον, είναι λανθασμένη.

Οι κυριότεροι παράγοντες κίνδυνου ανάπτυξης καρκίνου του νεφρού είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η ηλικία, η αρτηριακή υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης. Τους ίδιους παράγοντες κινδύνου έχει και η νεφρική ανεπάρκεια. Ακριβώς οι ίδιοι είναι και οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών μετά από μερική νεφρεκτομή. Κατά συνέπεια, βλέπουμε ότι οι άρρωστοι οι οποίοι θα ωφεληθούν περισσότερο από την μερική νεφρεκτομή είναι αυτοί που έχουν τις μεγαλύτερες τεχνικές απαιτήσεις χειρουργικά.

Τα περισσότερα κέντρα του εξωτερικού, τα οποία προσφέρουν την λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή ως πρώτη επιλογή στους ασθενείς τους, πραγματοποιούν λιγότερες μερικές νεφρεκτομές από ότι θα έπρεπε με βάση τα ποσοστά εμφάνισης της νόσου ανά στάδιο. Θυσιάζουν δηλαδή λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα προς όφελος μικρότερης άμεσης μετεγχειρητικής νοσηρότητας. Η αιτία βρίσκεται στις μεγάλες τεχνικές απαιτήσεις και δυσκολίες που παρουσιάζει η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή.

Η σύγχρονη αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού που απαιτεί την πλήρη αφαίρεση του οργάνου είναι η λαπαροσκοπική και η ρομποτική ριζική νεφρεκτομή.

Η εμπειρία της ομάδας των ουρολόγων του U4U στην Θεσσαλονίκη μας επιτρέπει τη χρήση των τεχνικών αυτών ακόμα και για δύσκολους όγκους που θα απαιτούσαν διαφορετικά μεγάλες τομές και πολλές ημέρες νοσηλείας. Το όφελος του ασθενούς είναι η ομαλή μετεγχειρητική πορεία χωρίς πόνους, νοσηλεία 1 ημέρας και ογκολογικά αποτελέσματα εφάμιλλα, αν όχι καλύτερα, απο τις ανοιχτές επεμβάσεις.